Tapaturmien ja läheltä piti -tilanteiden tutkinta

Milloin tutkitaan

• Jokainen työtapaturma, myös lievä.
• Läheltä piti -tilanteet, joissa seuraukset olisivat voineet olla vakavat.
• Toistuvat pienet häiriöt, jotka kertovat rakenteellisesta ongelmasta.
• Vakavasta työtapaturmasta on lisäksi ilmoitettava heti poliisille ja työsuojeluviranomaiselle.

Tutkinnan vaiheet

1. Varmista ensin ensiapu ja turvaa tapahtumapaikka.
2. Kerää tiedot tuoreeltaan: valokuvat, olosuhteet, käytetyt välineet, silminnäkijät.
3. Kuvaa tapahtumaketju aikajärjestyksessä ilman tulkintoja.
4. Etsi juurisyyt kysymällä miksi useita kertoja peräkkäin — pysähdy vasta rakenteellisessa syyssä.
5. Päätä korjaavat toimenpiteet, vastuuhenkilöt ja määräajat.
6. Tarkista sovittuna päivänä, että toimenpiteet on tehty ja ne toimivat.

Yleisiä juurisyitä

• Puutteellinen perehdytys tai kiireessä ohitettu opastus.
• Suojalaite poistettu käytön nopeuttamiseksi.
• Aikataulupaine ja resurssipula.
• Epäselvä vastuunjako yhteisellä työpaikalla.
• Kunnossapidon laiminlyönti tai vialliset työvälineet.